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e-mail・TELでもお受けいたします。下記フォームの必要事項をお知らせください。
ご迷惑をおかけいたしますが、よろしくお願いいたします。

　　　FAX　0584-81-0102　　　TEL　0584-74-8101　　　e-mail：popyinfo@hoendo.co.jp
　　　PDFファイル　月刊ポピー入会お申し込み・お試し購入お申し込みお申し込み書　PDFファイル.pdf へのリンク

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お申し込み書　　（必須事項は必ずご記入いただけますようお願いいたします）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

お申し込みの選択 　　※必須	□入会のお申込み	□お試し購入のお申込み	※どちらかを選択してください
お申し込み教材   　　※必須 　　　　複数選択可	□ポピっこももちゃん 　　（2〜3歳）
	□ポピっこきいどり 　　（年少3〜4歳）	□ポピっこあかどり 　　（年中4〜5歳）	□ポピっこあおどり 　　（年長5〜6歳）
	□小学ポピー　1年	□小学ポピー　2年	□小学ポピー　3年
	□小学ポピー　4年	□小学ポピー　5年	□小学ポピー　6年
	□中学POPY　1年	□中学POPY　2年	□中学POPY　3年
教材の開始月号  　　※必須	入会のお申し込みの方	月号から
	お試し購入申込の方	月号 の1ヶ月
保護者様のお名前	姓	名	※必須
フリガナ	姓	名
ご住所 　　※必須	〒
電話番号 　　※必須
e-mailアドレス 　　※必須
お子様のお名前�@	姓	名	※必須
フリガナ	姓	名
学齢 　　※必須	平成　　　年　　月現在		例：平成23年4月　小学1年生 　　　平成23年4月　年少
お子様の学校 　　※必須	□公立	□私立　　□国立  　学校名　　　　　　　　　　　　　　　 　　※私立・国立の場合は学校名をお知らせください　 　　　（教科書に準拠した教材をお届けします）
お子様のお名前�A	姓	名	※必須
フリガナ	姓	名
学齢 　　※必須	平成　　　年　　月現在		例：平成23年4月　小学1年生 　　　平成23年4月　年少
お子様の学校 　　※必須	□公立	□私立　　□国立  　学校名　　　　　　　　　　　　　　　 　　※私立・国立の場合は学校名をお知らせください　 　　　（教科書に準拠した教材をお届けします）
お子様のお名前�B	姓	名	※必須
フリガナ	姓	名
学齢 　　※必須	平成　　　年　　月現在		例：平成23年4月　小学1年生 　　　平成23年4月　年少
お子様の学校 　　※必須	□公立	□私立　　□国立  　学校名　　　　　　　　　　　　　　　 　　※私立・国立の場合は学校名をお知らせください　 　　　（教科書に準拠した教材をお届けします）
ご意見・備考	※同じ学年の教材を複数冊ご希望の場合は、こちらにご記入ください